Inschrijven

Voordat wij u kunnen inschrijven, vragen wij u onderstaande vragenlijst in te vullen.

Zodra wij de ingevulde vragenlijst hebben ontvangen, nemen wij contact met u op om een afspraak te maken voor een eerste consult en kennismaking. Om een goed beeld van uw gebit te krijgen is het noodzakelijk dat er recente foto’s aanwezig zijn. Het is daarom verstandig om de behandelgegevens van uw huidige tandarts ook door te geven.(uw tandarts kan de gegevens doormailen naar: info@tandartspraktijkkleverpark.nl)

Als er geen recente foto´s aanwezig zijn worden er bij het eerste bezoek nieuwe foto’s gemaakt. Wilt u daarom geen sieraden dragen?

Na het eerste consult kunt u patiënt worden in onze praktijk. Heeft u voor die tijd pijnklachten, verzoeken wij u contact op te nemen met uw huidige tandarts of de spoeddienst via 0900-1515.

Mocht blijken dat u wij u niet kunnen helpen in de praktijk krijgt u een kopie van de gemaakte foto’s toegestuurd per mail.

  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)
  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.